來源：陳愛蘭 近年來，隨著新型的降糖藥物的出現(xiàn)，對２型糖尿病（T2DM）患者的疾病管理觀念在不斷進步的同時，在藥物的選擇上也在發(fā)生變化。糖尿病患者治療的長期目的是保證血糖水平穩(wěn)定和代謝控制良好，從而減少遠期并發(fā)癥的發(fā)生[1]。 心血管疾?。–VD）是糖尿病患者死亡最常見的原因[2]。有研究指出高血糖可導致氧化應(yīng)激、血管內(nèi)皮受損和炎癥[2]，而胰島素抵抗又可使血糖升高、血管硬化、低密度脂蛋白水平升高，進而引起高血壓和脂代謝紊亂等。糖尿病、高血壓、高血脂等CVD危險因素相互作用，大大增加了糖尿病患者不良心血管結(jié)局的風險。糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素，增加患者心血管疾病風險，如圖1，所以，預(yù)防心血管并發(fā)癥是T2DM患者治療的一個關(guān)鍵目標[3-5]。 UKPDS研究顯示，降糖治療可顯著降低心肌梗死事件及全因死亡風險，糖化血紅蛋白（HbA1c）每下降1%，可使全因死亡風險下降14%、心肌梗死風險下降14%、卒中風險下降12%、微血管事件風險下降37%、任意糖尿病相關(guān)終點事件及死亡風險下降21%。這也證明了控制血糖帶來的心血管獲益[6]，如圖2。2019 ESC/EASD指南明確糖尿病的治療應(yīng)以心血管結(jié)局為中心，對于存在動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或高/極高心血管風險的患者，推薦胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT-2i）作為一線治療，進行更嚴格的多因素綜合管理，從而進一步降低心血管事件風險[6]。 所以，T2DM患者合并心血管疾病患者應(yīng)選擇含有GLP-1RA或SGLT-2i的產(chǎn)品來進行長期降糖治療。GLP-1是一種攝入食物后回腸遠端和結(jié)腸釋放的肽激素，在給予GLP-1后，可通過減少胰高血糖素的分泌，延緩胃排空，從而增加胰腺β細胞的葡萄糖依賴的胰島素分泌，降低血糖，并能改善血脂、降低血壓和減輕體重。司美格魯肽為長效GLP-1RA，通過與GLP-1受體結(jié)合，可增強胰島素對葡萄糖的敏感性，從而促進葡萄糖轉(zhuǎn)化利用，達到降低血糖的目的。同時可以減輕胰島素抵抗，抑制肝臟分解糖原，有助于改善高血糖，因此主要用于T2DM的治療。GLP-1RA與SGLT-2i的心血管保護機制不同[7-11]（如圖3）：前者通過抑制炎癥、抑制氧化應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能來減少ASCVD所致終末心腦血管事件發(fā)生，從而減少心血管死亡；后者通過利尿減輕心臟前后負荷，轉(zhuǎn)換心肌代謝底物來減少心衰入院，從而減少心血管死亡。 也就是說，司美格魯肽可以廣泛應(yīng)用于T2DM患者合并動脈粥樣硬化介導的“管道pipe”疾病的患者！此外，司美格魯肽還適用于T2DM合并超重/肥胖、T2DM合并進展期糖尿病腎病患者等[12]。 我國心血管疾病人群龐大，80%的三甲醫(yī)院心血管病住院患者存在不同程度的糖代謝異常[13，14]。所以，心內(nèi)科醫(yī)生學習糖尿病相關(guān)胰島素制劑安全應(yīng)用的知識非常有必要！JAMA Cardiology雜志刊發(fā)的《 GLP-1RA心內(nèi)科的應(yīng)用簡明指導》進一步提高了心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)用GLP-1RA的簡易性，其推薦的“5步法”對心內(nèi)科醫(yī)生來說簡單易懂[15]。以司美格魯肽為例：第一步：確定司美格魯肽的適用對象：T2DM合并ASCVD或ASCVD高危因素、T2DM合并超重/肥胖、T2DM合并進展期糖尿病腎病等患者。第二步：明確司美格魯肽不適合應(yīng)用的患者，應(yīng)嚴格避免禁忌證，關(guān)注其他注意事項，比如GLP-1RA過敏、妊娠或哺乳、甲狀腺髓樣癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌瘤綜合征病史或家族史應(yīng)避免使用此產(chǎn)品。第三步：關(guān)注并調(diào)整患者聯(lián)合應(yīng)用的其他類降糖藥物,比如GLP-1RA與DPP-4i同屬于腸促胰素大類，一般不同時應(yīng)用。第四步：監(jiān)測與隨訪患者的應(yīng)用過程，確保正確的司美格魯肽應(yīng)用方法。第五步：協(xié)助患者咨詢，有效應(yīng)對主要副作用：胃腸道副反應(yīng)較為常見，如惡心和/或嘔吐，腹瀉，腹脹，多為一過性，常出現(xiàn)于起始后數(shù)周內(nèi)，低劑量起始，逐漸加至目標耐受劑量，可減少上述癥狀發(fā)生率，少量多餐有助于減輕不適。除合并應(yīng)用胰島素和/或磺脲類藥物情況下，司美格魯肽單藥極少發(fā)生低血糖，若出現(xiàn)低血糖，則應(yīng)調(diào)整合并應(yīng)用的其他降糖藥物劑量[15]。 此外，關(guān)于心內(nèi)科醫(yī)生何時啟用司美格魯肽，美國心臟病學會（ACC）指南給出5個時機建議：1.已知ASCVD合并T2DM的患者；2.已知ASCVD的患者，臨床確診T2DM時；3.T2DM患者被評估為具有ASCVD高風險時；4.既往未應(yīng)用GLP-1RA的T2DM患者診斷ASCVD時；5.因ASCVD或心衰事件入院的患者準備出院時[16]。除此之外，啟用司美格魯肽，還需判斷幾個流程關(guān)鍵點，其關(guān)鍵點大致為：1.禁忌：妊娠或哺乳；2.成人患者：ASCVD或ASCVD高風險；3.最低劑量起始滴定；4.療效評估：是否需合并用藥（具體啟用流程見圖4）[16]。 總而言之，司美格魯肽在心血管疾病管理中至關(guān)重要，其不僅能廣泛應(yīng)用于T2DM患者合并動脈粥樣硬化介導的“管道pipe”疾病、T2DM合并超重/肥胖、T2DM合并進展期糖尿病腎病的患者，還能降低低血糖發(fā)生的風險、增加安全度。2020 ACC強調(diào)血糖應(yīng)與其他傳統(tǒng)危險因素同步管理，明確心內(nèi)科醫(yī)生啟用GLP-1RA的時機，JAMA cardiology“5步法”指導司美格魯肽在心內(nèi)科的規(guī)范使用，選擇適宜患者，滴定用藥至具心血管獲益的最大劑量持續(xù)使用，關(guān)注心血管及腎臟獲益。司美格魯肽是T2DM患者合并心血管疾病進行長期維持治療的不二選擇！ 參考文獻 [1] Sabarine MS,Leiter LA,Wiviott SD,et al.Cardiovascular safety and efcacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the efect of evolocumab on gly-caemia and risk of new-onset diabetes:aprespecifedanalysis of the FOURIER randomised controlled trial ［J］.Lancet Dia-bets Endocrinol,2017;5(12):941-50. [2] Matheus AS,Tannus LR,Cobas RA,et al.Impact of diabetes on cardiovascular disease:an update［J］．Int J Hypertens,2013,2013:653789. [3] Emerging Risk Factors Collaboration. Lancet. 2010;375:2215-22. [4] Bragg F, et al. JAMA. 2017 Jana 17;317(3):280-289. [5] Stratton IM, et al. BMJ. 2000 Aug 12;321(7258):405-12. [6] European Heart Journal (2019) 00, 1-69. [7] Christopher Hupfeld, et al. Diabetes Obes Metab. 2019;21(8):1780-1789. [8] Verma S, et al. Lancet. 2019;393:31-39. [9] Visseren, F.L.J., et al. Eur Heart J, 2021. 42(34): p. 3227-3337. [10] 中華心血管病雜志, 2020,48(12) : 1000-1038. [11] Sattar N, et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69(21):2646-2656. [12] Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Nov;8(11):880-893. 2. Mann JFE et al., N Engl J Med 2017;377:839-48. [13] 中國循環(huán)雜志,2022,37(06):553-578. [14] 中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2020,12(08):1-73. [15] Michael C Honigberg, et al. JAMA Cardiol. 2020 Oct 1;5(10):1182-1190. [16] Sandeep R Das, et al. J Am Coll Cardiol 2020;76(9):1117-1145 作者簡介： 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科副主任，心衰中心主任 主任醫(yī)師、教授、研究生導師、留美博士后、博士后合作導師 廣東省高等學校優(yōu)秀青年教師，廣東醫(yī)院最強科室首屆實力中青年醫(yī)生，廣東省保健委專家，廣東省五一勞動獎?wù)芦@得者，廣東省三八紅旗手標兵/全國三八紅旗手 從事心血管內(nèi)科臨床、教學和科研工作近20年，掌握心力衰竭(特別是難治性呼吸困難)心律失常、高血壓、冠心病的診療及急危重癥的救治和綜合管理，擅長房顫房撲房早房速、室上速、室早室速室顫等心律失常的射頻消融術(shù)，房顫預(yù)防中風左心耳封堵、心臟起搏器植入、冠脈等微創(chuàng)介入治療。于2016年在美國克利夫蘭醫(yī)療中心心血管疾病研究進修。主持國自然科學基金1項，多項省、市級課題，在國際國內(nèi)雜志發(fā)表論文25篇 長期從事科普工作，獲“南山科普官”“廣州市科普工作者”的稱號。帶領(lǐng)工作室的成員獲“南山科普官”“廣州市科普工作者”的稱號，團隊獲廣州市科普先進獎等榮譽 擔任 廣東省病理生理學會第一屆心血管專業(yè)委員會青年委員會主任委員，廣東省胸部疾病學會心血管內(nèi)科學專業(yè)委員會常務(wù)委員，廣東省醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)醫(yī)師分會常委，廣東省女醫(yī)師協(xié)會心血管病專業(yè)委員會常委，廣東省女醫(yī)師協(xié)會心力衰竭與代謝性心血管疾病專業(yè)委員會常委等25個